PhilipW.CarrottJr1,DavidR.Jones2
1DepartmentofSurgery,UniversityofMichigan,AnnArborMI,USA
2DepartmentofSurgery,MemorialSloan-KetteringCancerCenter,YorkAvenue,Box49,NewYork,NY,USA
引言
电视辅助胸腔镜（VATS）肺叶切除术在北美及世界各地正快速成为早期肺癌的标准治疗。VATS肺叶切除术被定义为利用3-6cm不牵开肋骨的切口，1-3个额外的1cm小孔，以及使用胸腔镜使分离和肺叶切除可视化。相对于开胸肺叶切除术，VATS肺叶切除术具有相同的肿瘤切除效果，术后疼痛更轻，住院时间更短，恢复更早，更早进行辅助治疗，且费用更低（1,2）。尽管具备这样的优势，采用包括肺叶切除在内的复杂的胸腔镜手术与开胸手术相比仍存在一些障碍。这些障碍包括缺少正规的培训、缺乏经费、缺少接触这些手术操作的机会（尤其非北美或者西欧国家），缺乏有关这项操作在肿瘤治疗优势上的教育。
近期一项调查显示，58%的胸外科住院医师相信在完成住院医师培训项目后能熟练实施VATS肺叶切除术。相对于混和式培训的住院医师（28%），致力于胸外科的住院医师更有可能轻松地实施VATS肺叶切除术（86%）（3）。总的来说，对有兴趣将这项手术技术融入他们现有实践的外科医师，我们需要在培训过程中着重介绍、培训和监督VATS肺叶切除手术。
如今有越来越多关于如何将先进的技术方法引进到外科实践的文献报道（4-6）。现在已经制定出安全、熟练实施VATS肺叶切除术的学习曲线（4-9）。不同外科医师在手术实际技术方面存在差异，包括切口数量、解剖和分离支气管血管的方法，这些技术也依赖于肿瘤分期和生物学行为。由于这些原因，本综述目的在于强调培训和学习VATS肺叶切除的重点，这些重点包括操作所需的程序化步骤，患者的选择以及如何使学习过程更加方便（包括模拟训练）。我们也将讨论采用全胸腔镜肺叶切除手术基本技术的注意事项。
总体和个体化要求
McKenna描述了几个有关开展VATS肺叶切除术的重要前提条件（9）。整个手术团队（护士、手术台上技术员、一助）在尝试VATS肺叶切除术之前熟悉开胸手术过程是非常重要的。此外，需要实施足够的肺叶切除病例数（25/年）。实施VATS肺叶切除手术的外科医师需要完成相对较多例数的简单VATS手术（如楔形切除，淋巴结活检等）。而且，外科医师应当观摩几例VATS肺叶切除“现场直播”，有可能的情况下，协助参与手术。当采用新的外科技术时，没有什么能够替代真实的体验（比如模拟、研讨会、视频）。这时常需要多次的观察或积极参与。另外，对手术台上和循回护士而言最好的方法是观摩一两台手术，这样他们也能够熟悉基本手术过程。这些个体性和总体的前提条件适用于年轻胸外科住院医师和正在实践中采用这项技术的经验丰富的外科医师。
另一很少提及的前提条件是，需要合适的VATS设备，腔镜切割缝合器和中转开胸所需要的手术器械。缺少合适的VATS设施、胸腔镜和显示屏或可造成术中不可逆性损伤，延长手术时间，增加中转开胸率，挫伤外科医师及团队士气及手术兴趣。我们常规使用45°胸腔镜，而其他人愿意使用30°镜或软式镜头（10）。这些角度镜不用变换镜孔位置即可提供交错视角以观察肺门前、后方。使用双关节解剖剪、持针器、长Harken钳或Semb钳、DeBakey钳和腔镜镊子等最基本器械以便于实施VATS肺叶切除术。
最后的前提条件是，术者和其他团队成员需要明白在什么时候需要中转开胸。对于大部分并发症，包括大出血，需要紧急中转开胸的情况非常罕见，选择性中转开胸或紧急中转开胸可以控制这些严重并发症。
术中教学
切口及手术医师的位置
一旦患者摆好体位，就要把注意力集中在选择合适的切口位置。我们在腋中线与腋后线之间第7或8肋间(ICS)置入小trocar，使用口径5mm的胸腔镜引导后切口位置的选择。然后，上叶和中肺切除在第4肋间、下叶切除在第5肋间前方做一4cm操作切口，这个切口需靠前。第三个1cm切口可根据外科医师的偏好来选择位置。
假如教学的外科医师站于患者背侧，第三切口应置于镜孔的后方，这更便于进行教学、指导和协助学习者。如果教学外科医师与学习者一同站在患者前方，第三个1cm切口最好置于镜孔前方。我们更习惯于教学外科医师站在后方而学习者站在前方。我们通常不在第三切口放置trocar，因此在整个过程中仅需要一个5mmtrocar。外科医师决定是否需要再追加额外的操作孔。所有操作孔都要与6-8cm的切口分开，以免胸腔内出现器械碰撞。同学习其他手术一样，VATS肺叶切除教学也是学习者负有越来越重要的责任的进步过程。
记住开胸肺叶切除通常是后入路而胸腔镜肺叶切除大多数是前入路这一点很重要。因此，VATS肺叶切除术为许多外科医师提供一个不同的视角。最后要告诫的是，如果使用2或3个切口的肺叶切除方法，外科手术医师一定会通过前入路切口进行手术，因此肯定需要全套的VATS器械。
正确布置操作孔和辅助孔是熟练实施VATS肺叶切除的关键步骤之一。另外也需要考虑患者体型，既往胸腔内手术史和其他注意事项（比如，乳房假体植入、起搏器等）。
淋巴结清扫
我们进行VATS肺叶切除术时第一步是进行纵隔淋巴结清扫。右肺肿瘤常规纵隔淋巴结清扫范围包括2R、4R、7和10R组淋巴结。左肺肿瘤清扫5、7和10L组淋巴结，如果可观察到6组淋巴结也进行清扫。教授学习者清扫所有淋巴结组织时避开支气管结构与肺组织、上腔静脉(SVC)、食管、迷走神经、膈神经、喉返神经是学习过程中重要的第一步。这里向学习者展示一些前入路解剖结构和各种肺的摆放和牵拉动作，以便于进行淋巴结清扫。虽然并非常规操作，但对VATS肺叶切除术初学者来说，有些操作方法有利于清扫N2淋巴结。比如，分离上腔静脉与奇静脉汇合处以便于清扫2R和4R组淋巴结。
我们常规向前牵拉肺进行淋巴结清扫，完全清扫7组（视频1）和后方的10L组淋巴结。当肿瘤位于右肺上叶前侧或靠近水平裂，同样可以从后路开始分离叶支气管血管结构，正如视频2所示。在这些病例中，首先分离右肺上叶支气管，然后分离肺动脉干分支血管，而剩下的肺段动脉血管和肺叶静脉继续从后路或从前路分离。
视频1.第7组淋巴结清扫：北京中科白癜风医院公益中国北京白癜风治疗中心