临床常用糖皮质激素、胸腺肽及丙种球蛋白等免疫调节药物治疗重症感染，但目前尚难以确定其疗效，学术界为此争论不休，究其原因，笔者认为是没有明确感染最根本的问题。
近些年来，国内外有识之士已经开始意识到感染最根本的问题是免疫反应和免疫失衡，年初在JAMA杂志发布的sepsis3.0诊断标准中对sepsis的定义为：脓毒症是宿主对感染反应失衡的威胁生命的脏器衰竭疾病。有关感染与免疫的研究已成为临床热点，人们已经认识到感染是机体宿主对致病病原体产生的免疫反应，如果免疫反应严重失衡，可继发脏器衰竭疾病，甚至危及生命。人体对感染有三道屏障：第一道是天然解剖屏障，包括人体皮肤、黏膜等，避免致病病原体进入体内；第二道是宿主免疫屏障，也是非靶向免疫屏障，人体血液中的中性粒细胞、单核巨噬细胞、树突状细胞、自然杀伤细胞等在第一时间进入感染部位，吞噬病原体，并释放前炎细胞因子(如IL－6，TNF－α等)激活炎症反应，同时也会激活体液免疫；在此基础上，通过抗原提呈和炎性信号传递，激活适应性免疫——靶向免疫，即T淋巴细胞和B淋巴细胞，产生免疫应答和特异性抗体，机体对病原体产生免疫能力，最终完成免疫反应过程。而免疫失衡是重症感染患者病情加重甚至导致死亡的主要原因，如SARS、H7N9流感病毒感染患者，其早期病情加重死亡是由于病毒感染诱发机体过度免疫反应导致多器官功能不全而死亡，而由于大量炎性因子消耗和淋巴细胞凋亡等因素导致的免疫损伤、免疫抑制是许多重症感染患者继发二重、三重感染的罪魁祸首。
近期研究结果显示，重症社区获得性肺炎患者如果IL－6和IL－10同时明显增高，则死亡风险增加20.52倍。重症社区获得性肺炎患者TNF－α和IL－10在发病前1周一直处于高水平，而医院获得性感染患者表现为TNF－α逐渐下降，IL－10水平逐渐升高，相关研究结果已经证实院内菌血症感染患者IL－10/TNF－α比值升高是独立的死亡危险因素。这些研究结果表明，社区获得性感染患者多免疫功能正常，感染病原体后表现为宿主免疫过表达状态，而医院获得性感染患者多合并有基础疾病，或者有手术等创伤，宿主免疫功能已受到损伤，往往容易出现免疫抑制。这也是为什么主要起免疫抑制作用的糖皮质激素治疗重症社区获得性肺炎往往能够取得较好的疗效，而具有免疫增医院获得性感染具有积极的作用，国内管向东等于年在CritCare发表的临床研究结果显示，应用胸腺肽患者HLA－DR水平低于对照组，表明试验组患者病原体抗原提成能力下降，提示存在免疫抑制。我们的研究也发现HLA－DR下降提示免疫抑制，并与死亡预后呈正相关。
因此，如果我们能够准确地监测重症感染患者免疫反应和免疫失衡的变化，把握感染与免疫失衡的脉搏，在此基础上进行有效干预，会有效逆转重症感染患者病情变化，改变目前感染越治越多、超级细菌到处蔓延、感染患者面临无药可治的窘境。破茧新生，另辟新径，注重感染与免疫平衡，当会有新的发现和新的突破。
本文来源：选自《中华结核和呼吸杂志》,,40(12):-.
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