作者：田蕊，王宇，张润华，房继明，郑华光，王蓬莲，王伊龙，王拥军，刘改芬
卒中后相关并发症发生率高，并发症不但影响卒中患者的功能恢复和预后，而且增加患者的死亡风险。肺部感染作为卒中临床最常见的内科并发症，会导致病情更为复杂，增加治疗难度。近年来临床已有用来预测缺血性卒中患者发生卒中相关性肺炎的量表，并且在中国西南地区缺血性卒中人群中得到了验证。院前合并症、意识水平、年龄、神经功能缺损（PLAN）评分是年开发的一种预测缺血性卒中患者预后的评分工具，它可由非神经科医师在入院时对患者的预后进行预测，更加及时和便捷。本文旨在探讨其在中国缺血性卒中人群中对卒中相关性肺炎发生风险的预测能力。
对象与方法
研究对象：本研究对象来源于中国国家登记研究（ChinaNationalStrokeRegistry，CNSR）。CNSR是一项年9月-年8月期间进行的前瞻性、多中心、观察性住院登记研究，包括全国医院和32医院。CNSR的入组标准包括：①年龄≥18岁的住院患者；②临床诊断为新发卒中或短暂性脑缺血发作，并通过计算机断层扫描（CT）或核磁共振成像检查（MRI）证实；③脑血管事件发生时间距就诊日期在14d内；④患者或法定代表人签署知情同意。本研究从CNSR数据库中筛选符合本研究的研究对象，排除：①短暂性脑缺血发作、脑出血及蛛网膜下腔出血患者；②接受溶栓治疗的患者；③临床信息不完整的患者；④未进行牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）的患者。
研究方法
收集患者信息采用病例报告表收集患者的人口统计学资料（包括年龄、性别等），既往病史（包括卒中、心房颤动、充血性心力衰竭、肿瘤等），症状（包括咳嗽、咳痰、发热、肺部啰音、四肢肌力、忽视、失语、意识水平等），影像学信息（包括颅脑CT或MRI、胸部X线照相或胸部CT），实验室检查资料（包括外周血白细胞计数、血浆白蛋白水平等），院前信息等。所有患者按照住院期间是否发生肺炎分为肺炎组和非肺炎组。
PLAN评分PLAN评分总分为25分，评分项目包括：住院前的依赖程度（1.5分）、肿瘤（1.5分）、充血性心力衰竭（1分）、心房颤动（1分）、意识水平下降（神清0分、嗜睡1分、昏睡2分、浅昏迷3分、中昏迷4分、深昏迷5分）、年龄（每10岁1分，最高10分）、下肢无力（2分）、上肢无力（2分）、失语或忽视（1分）。
卒中相关性肺炎诊断标准卒中患者住院期间新出现呼吸道感染的临床表现和实验室指标异常（发热、咳嗽、咳痰、肺部听诊呼吸音粗或啰音、新的脓痰或痰培养阳性），并有典型的胸部X线照相或CT检查结果的支持。
统计学方法：对于符合正态分布的计量资料，用（）表示；不符合正态分布的用中位数（四分位数间距）表示；计数资料用频数和百分比来表示。t检验用于比较正态计量变量，Kruskal-Wallis检验用于比较非正态计量变量，计数资料比较用卡方检验。采用多因素Logistic回归计算比值比（OR）及可信区间（CI）。PLAN评分的预测效能采用辨别能力和校准能力来评估。其中辨别能力应用受试者工作特征曲线（ROC）及曲线下面积（AUC）进行评价，AUC值越接近1.0预测能力越强，1.0表明预测能力最强，0.7~0.9表明有一定的准确性，0.5~0.7表明准确性较低，0.5表明辨识能力差，无临床应用意义。应用Hosmer-Lemeshow法检验其校准能力。以上统计均采用双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。数据分析应用SAS软件包（版本9.4，SASInstituteInc，Cary，NC）完成。
研究结果
研究对象的基本特征：本研究共纳入例缺血性卒中患者，平均年龄（65.4±12.3）岁，男性例（61.7%），女性例（38.3%）。患者中例（24.4%）有院前依赖，例（33.9%）有卒中病史，例（1.8%）有肿瘤，例（7.2%）有心房颤动病史，例（1.8%）有充血性心力衰竭病史，例（4.5%）有心肌梗死病史，例（37.7%）出现上肢无力，3例（38.2%）出现下肢无力，例（36.6%）出现失语，例（4.6%）出现忽视。住院期间发生肺炎并发症的患者共例，发生率为12.0%，其中男性发生率为11.4%（/），女性发生率为13.0%（/）；年龄70岁及以上的患者发生率为18.8%（/）；不同卒中亚型中，部分前循环梗死（PACI）患者肺炎发生率最高，为53.8%，其次为完全前循环梗死（TACI）发生率为20.6%、后循环梗死（POCI）发生率为19.5%，腔隙性脑梗死患者（LACI）发生率最低，为6.2%。肺炎组与非肺炎组平均年龄相近，但女性、年龄≥70岁、院前依赖、肿瘤史、卒中病史、心房颤动史、充血性心力衰竭史、心肌梗死、肢体无力、失语、忽视的比例高于非肺炎组，差异有统计学意义（表1）。
卒中相关性肺炎的危险因素：将单因素分析中P＜0.1的变量纳入多因素Logistic向后逐步回归模型进行多因素分析，发现女性、年龄、院前依赖、心房颤动史、充血性心力衰竭史、肢体无力、失语、忽视是患者住院期间发生卒中相关性肺炎的危险因素（表2）。
PLAN评分与卒中相关性肺炎发生情况：PLAN评分＜6分，卒中相关性肺炎的发生率为1.38%（0.69%~2.45%），随着PLAN评分的增高，卒中相关性肺炎的发生率也增高，当PLAN评分＞19分时，卒中相关性肺炎的发生率达到58.33%（49.4%~66.9%）（表3）。
PLAN评分预测缺血性卒中相关性肺炎的ROC曲线下面积为0.78（95%CI0.77~0.80），提示具有较好的预测能力，Hosmer-Lemeshow检验P=0.。在男性患者中，PLAN评分预测缺血性卒中相关性肺炎的ROC曲线下面积为0.79（95%CI0.77~0.81）；在女性患者中ROC曲线下面积为0.77（95%CI0.75~0.80）；在70岁以下患者中，ROC曲线下面积为0.77（95%CI0.75~0.80）；在70岁及以上患者中，ROC曲线下面积为0.73（95%CI0.71~0.75）（图1）。
讨论
缺血性卒中并发症不仅影响患者的预后，也会增加患者的死亡风险，研究报道中国人群缺血性卒中复发率高达11.2%，59%的患者存在并发症，而卒中相关性肺炎的发生率为7%~22%。
目前已有研究发现可以预测卒中相关性肺炎的量表，Kwon’s评分是年基于例卒中患者制定的一项总分为5分的肺炎量表，包括美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、年龄、性别、机械通气和吞咽困难5项评分项目，评分越高，30d内卒中相关性肺炎的发生风险越高，但因量表的样本量太小并未进行过验证。A2DS2[年龄（age）≥75岁=1，心房颤动（atrialfibrillation）=1，吞咽困难（dysphagia）=2，男性（malesex）=1，NIHSS评分评定卒中严重程度（strokeseverity，NIHSS0~4=0，5~15=3，≥16=5）]评分是年基于例缺血性卒中患者制定的总分为10分的量表，包括NIHSS评分、年龄、心房颤动等评分项目，并在例患者中进行了外部验证。该量表鉴别和校准能力均较强，在中国高龄老年男性卒中人群中也得到验证。急性缺血性卒中相关肺炎评分（AIS-APS）是年基于例急性缺血性卒中患者研发的总分为35分的量表，包括NIHSS评分、年龄、病史、卒中分型等评分项目，该评分可对患者卒中相关性肺炎罹患风险进行分层评价，具有较高的鉴别和校准能力。上述量表均需要由专业的神经内科医生或具备神经理论知识的医生进行评分，且评分项目相对复杂，因此对早期发现卒中相关性肺炎风险具有一定的局限性。
PLAN评分是基于加拿大卒中网络登记中心例缺血性卒中患者研发的预测患者预后的量表，纳入患者平均年龄73岁，预测30d死亡率的C统计量为0.87，出院时死亡或严重依赖的C统计量为0.88，1年死亡率的C统计量为0.84。研究证实PLAN评分适用于预测卒中患者不良预后，随着PLAN评分的增高，卒中患者的预后逐渐变差，但PLAN评分对腔隙性卒中和接受溶栓治疗的患者预后预测价值稍差。PLAN评分项目内容相对简单，弱化了NIHSS评分的作用，可由非神经科医师在卒中患者入院时即及时方便地对患者进行风险评分，其预测急性缺血性卒中患者6个月不良预后和死亡率的效能与其他评分接近。目前尚无PLAN评分用于预测卒中相关性肺炎发生的研究报道。
本研究通过对例缺血性卒中患者临床资料的分析发现，女性、年龄、院前依赖、心房颤动史、充血性心力衰竭史、肢体无力、失语、忽视是卒中患者住院期间并发肺炎的危险因素。杨俊芳等对新疆例急性缺血性卒中患者的研究也发现高龄是肺炎并发症的危险因素，但其研究显示男性是肺炎发生的危险因素，这与本研究的结果存在差异。王蓬莲等的研究发现高龄、女性是肺炎发生风险的危险因素，这与本研究的结果一致。
本研究中，PLAN评分预测缺血性卒中相关性肺炎的ROC曲线下面积为0.78，在男性、女性、70岁以下和70岁以上患者中ROC曲线下面积均大于0.7，具有较好的预测能力。本研究发现卒中相关性肺炎的发生率随着PLAN评分的增高而增高，因此在临床工作中，需要对PLAN评分超过6分尤其是超过19分的卒中患者提高警惕，重点上海市治疗白癜风最好的医院中科白癜风医院让天下无白