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儿童支原体肺炎治疗三步曲！
作者
Gcplive
来源
药评中心
肺炎支原体（MP），是已知能独立生活的介于细菌和病毒之间的最小病原微生物，主要通过飞沫传播，常可引起小儿呼吸道疾病。据报道，肺炎支原体肺炎（MPP），约占儿童和青少年社区获得性肺炎的10~40%，其中5岁以上儿童约占20%。
一
儿童支原体肺炎的临床症状
1、发热：支原体肺炎急性期大多伴有发热，热峰在38～39℃，热型不规则，发热大部分在1周以上，以1～2周多见。
2、咳嗽：支原体肺炎的咳嗽初为干咳，后为刺激性、顽固剧咳或百日咳样的咳嗽，少量黏液痰或无痰，偶有咯血，年长者可诉咳嗽引起胸骨后疼痛。
3、喘息：支原体作为一种特异性抗原，可刺激机体产生特异性IgE，引起机体变态反应，促使炎症细胞释放介质，致患儿喘息发作。
4、胸片：支原体肺炎肺部体征不明显，所有患儿均有X线平片和CT肺部异常改变。发热在48小时以上的患儿，需注意感染发展至肺部的可能，必要时摄胸片以明确诊断。
二
实验室检查
MPP患儿的白细胞计数多正常或轻度升高，此有别于一般细菌性肺炎，但C反应蛋白（CRP）常常有不同程度的增高，可与病毒性肺炎相鉴别。
难治性支原体肺炎（RMPP）患儿外周血常规白细胞总数、CRP、血沉均明显高于普通型MPP。有研究分析认为，CRP＞40mg/L（参考值＜8mg/L）是RMPP的相关危险因素。
三
药物治疗
1、大环内酯类抗菌药
目前治疗儿童MPP的首选药物为大环内酯类抗菌药物，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其中阿奇霉素使用剂量小、每日仅需1次用药，已成为治疗MPP首选。
（1）红霉素
常用剂量为20~40mg/kg.d，分3~4次静脉滴注或口服。
红霉素对清除支原体肺炎呼吸道的症状和体征明显，但消除体内携带的MP效果不明显，且由于患儿难于耐受其胃肠道及其他不良反应，限制了红霉素的临床应用。故目前临床常用的药物为阿奇霉素。
（2）阿奇霉素
对于6个月以上的患儿，通常口服剂量为10mg/kg.d，1次/d，连服3d；或者首日剂量10mg/kg.d，然后5mg/kg.d，连续用药4天。
对＜6个月的儿童，使用阿奇霉素尤其是静脉制剂的使用需慎重。
若静脉滴注给药，药液浓度为1mg/ml时滴注时间应为3小时，浓度为2mg/ml时滴注时间应为1小时，滴注液浓度不得高于2mg/ml。
（3）序贯疗法
红霉素序贯疗法：静脉使用红霉素20~40mg/kg.d，5~7天后改用口服新型大环内酯类药物（如阿奇霉素、克拉霉素）2~3周。
阿奇霉素序贯疗法：先静脉滴注阿奇霉素10mgkg.d，1次/d，至少2日。静脉给药后口服阿奇霉素，1次/d。静脉及口服共计疗程7-10日。
红霉素-阿奇霉素序贯疗法：先静脉滴注红霉素10天左右，然后口服阿奇霉素3天，停4天，7天为1个疗程。根据病情变化情况，按此方案重负2~4次。
已知阿奇霉素在细胞内浓度高，细胞外浓度低。有学者提出存在支原体血症时，选择红霉素-阿奇霉素序贯治疗可能更有效。
目前为止，临床上应用大环内脂类抗生素序贯治疗MP还没有统一标准，均为经验性治疗。
2、头孢菌素类抗生素
虽然头孢菌素类抗生素对缺乏细胞壁的MP无效，但有研究表明，在难治性肺炎支原体肺炎(（RMPP）治疗时，加用头孢菌素类疗效优于单用大环内酯类，可能与RMPP存在混合细菌感染有关。
MP感染后损伤气道黏膜上皮和黏液－纤毛系统的同时，还可继发其他细菌、病毒的感染。CRP明显升高一般认为存在细菌感染。
3、米诺环素
在临床工作中，对于大环内酯类抗菌药物治疗72h仍无明显改善的支原体肺炎患者，应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能。若无明确禁忌证，可以换用四环素类抗菌药物进行治疗。
年日本批准米诺环素颗粒（常用量为50mg/kg.d）可用于≥8岁对大环内酯类抗菌药物治疗无效或无法使用的MP感染患儿。
在美国及欧盟应用米诺环素治疗儿童MP感染尚未许可，目前仅推荐使用多西环素。
4、利福平
近年来MP对大环内酯类耐药率越来越高，对于单用大环内酯类抗生素效果不佳者可考虑联合利福平进行治疗。
利福平是临床常用的抗结核药物，与大环内酯类抗生素共同作用在蛋白质合成的不同阶段，因而对MP存在协同的抑菌作用。
研究认为，难治性肺炎支原体肺炎(（RMPP）患儿，小剂量短疗程联合应用利福平的疗效较单一应用红霉素或阿奇霉素为佳。
5、糖皮质激素
鉴于MP感染的组织损伤包括直接、免疫和炎性介质等损伤，当MPP患儿出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张、或有肺外并发症时，可以应用糖皮质激素已基本达成共识。
国内关于激素治疗RMPP的用量及疗程不一，多为甲波尼龙2mg/kg.d，初始一般应用3d，体温正常、实变和胸腔积液好转以及炎性指标下降时逐渐减量，病情稳定时停用。
国外报道对于口服（1mg/kg·d）剂量泼尼松无效的RMPP患者改用（10mg/kg·d）的甲基泼尼松龙连续静脉点滴2～3d，患儿临床症状及影像学表现在治疗后数天内均获得明显改善，且无相关明显并发症发生。
6、丙种球蛋白
相对于正常儿童，先天性低丙种球蛋白血症的患儿更易发生MP感染，且病情易迁延，并可能引起关节疼痛、皮肤损害、肾炎等肺外表现。
丙种球蛋白mg/kg.d，静脉滴注3~5天，与大环内酯类药物联用可获确切疗效。
目前认为，对于合并呼吸道病毒感染且CRP水平较低的RMPP患儿，如缺乏其他有效抗病毒治疗时，可考虑使用静脉滴注丙种球蛋白进行治疗。
对于多种因素影响下小剂量（2mg/kg·d）的甲泼尼龙治疗无效的RMPP患儿，除了增加激素剂量外，合并使用丙种球蛋白有助于提高临床疗效。
主要参考文献
1、胡次浪，陈 强.难治性肺炎支原体肺炎免疫与炎性反应机制与治疗进展[J].实用临床医学，，17（3）:
2、刘金荣，赵顺英.难治性肺炎支原体肺炎判断与药物治疗[J].中国实用儿科杂志，，28（12）：
3、贺晓露，李渠北.儿童难治性肺炎支原体肺炎抗菌药物治疗进展[J].儿科药学杂志，，22（4）：54
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